Quem se dedica ao seu tratamento, sabe que a “cartilagem ulcerada é algo problemático… uma vez destruída, não é reparada”. (Hunter – 1743). A verdade é que passados mais de 250 anos, pouco mudou. Ou seja, ainda não encontrámos o Santo Graal, mas…há novos caminhos para a prevenção do desgaste deste tecido, constituído por água e pouco mais e que funciona como uma espécie de esponja

Sabemos que a cartilagem é um tecido amortecedor que reveste a superfície do osso ao nível das articulações, protegendo-as. Tem uma enorme capacidade de resistência à carga e permite, para além da absorção de cargas, o fácil deslizamento sem contacto das superfícies ósseas.

Em termos celulares, a cartilagem é um tipo de tecido conjuntivo composto exclusivamente de células chamadas condrócitos e de uma matriz extracelular altamente especializada (constituída por água, proteoglicanos e colagénio). O maior conteúdo do peso total da cartilagem é representado pela água, com 70-80% e o colagénio tipo II é o mais frequente na cartilagem hialina. Existe cartilagem em várias partes do corpo humano: nariz, traqueia, laringe, orelhas e, claro, nas articulações (cotovelos, joelhos, tornozelos, ancas, punho e mão, entre outras). 

Uma das suas mais interessantes características é que possui uma lenta cicatrização por ser avascular, isto é, não possui vasos sanguíneos, vasos linfáticos ou nervos. Tem uma coloração branca ou acinzentada e vai evoluindo para uma cor amarela, com o envelhecimento.

Devido à falta de vasos sanguíneos, a cartilagem cresce e repara mais lentamente do que outros tecidos e, por esse mesmo motivo, tem fraca capacidade de regeneração, daí que se assuma como capital importância a sua preservação e manutenção estrutural.

A sua nutrição é feita de forma indireta por embebição do líquido sinovial. A entrada e a saída dos fluídos da cartilagem, para a articulação e vice-versa, efetua-se durante o movimento. Com o movimento, a cartilagem tem um funcionamento tipo esponja que ao contrair-se expulsa o seu conteúdo líquido e ao expandir-se permite a sua entrada. Este mecanismo ajuda-nos a compreender a importância do movimento articular na nutrição cartilagínea e as consequências deletérias para a cartilagem da imobilização prolongada

As principais funções das cartilagens são:

  • Proteção do osso subcondral
  • Deslizamento sem atrito das superfícies em contacto
  • Amortecimento dos choques

O tecido cartilaginoso pode ser classificado em três tipos, de acordo com a quantidade de substâncias intersticiais e a classe de fibras que apresentam:

  • Cartilagem hialina: É formada por fibras de colagénio tipo II, sendo a cartilagem de revestimento ósseo a mais abundante do corpo humano. É muito resistente e encontra-se na traqueia, na laringe, no septo nasal e nas articulações. A cartilagem articular é a cartilagem hialina que se encontra na superfície dos ossos.
  • Cartilagem elástica: Cartilagem leve e flexível que apresenta grande quantidade de fibras elásticas (elastina) e baixas quantidades de colagénio. É encontrada nos ouvidos, epiglote e laringe.
  • Cartilagem fibrosa: Também chamada de fibrocartilagem, apresenta grande quantidade de colagénio tipo I e não possui pericôndrio. É encontrada, por exemplo, na mandíbula, nos discos intervertebrais, no joelho (menisco) e na sínfise púbica.

A degradação da matriz cartilagínea, nomeadamente a matriz de colagénio, é consequência de um processo de alteração da homeostasia de toda a cartilagem. Inicia-se pela maior produção de um conjunto de enzimas proteolíticas capazes de destruir o colagénio e os proteoglicanos, mas também pela diminuição da síntese dos constituintes da matriz extracelular.

Por ser avascular, aneural e alinfática é fácil entender que o estímulo álgico (a dor), que muitas vezes é o primeiro sinal de alarme quando algo não está bem no nosso organismo, se encontre não funcionante, e que por isso quando a cartilagem entra em disfunção ou em processo dito degenerativo ou artrósico, muitas vezes o seu reconhecimento é tardio.

Se por um lado a sua perceção acaba por ser mais tardia, por outro ela é feita através de sinais indiretos, pela libertação de mediadores pro-inflamatórios (citocinas) para o líquido sinovial e deste para a membrana sinovial e para outras estruturas adjacentes. Daí que um dos sinais indiretos do sofrimento da cartilagem ser o derrame articular. Também pode constituir um sinal indireto de patologia da cartilagem a presença de dor ao nível dos tendões ou dos ligamentos periféricos do joelho.

Dado o metabolismo da cartilagem ser extremamente baixo, qualquer afeção na cartilagem/condrócitos vai levar a uma reação tardia e lenta. Portanto, o mesmo princípio deve-se aplicar no tratamento desta patologia, isto é, no seu tratamento os resultados não são imediatos e, por isso, implicam uma estreita relação médico-doente, assim como a correta compreensão da sua evolução.

O “Santo Graal” do tratamento das lesões de cartilagem deveria ser um método que restaurasse a cartilagem hialina através de uma técnica minimamente invasiva, sem morbilidade e por um período duradouro de tratamento.

No que diz respeito ao tratamento das lesões do joelho, poderemos considerar que a nossa atitude é concordante com o estádio evolutivo do processo degenerativo da cartilagem hialina. Assim, e numa fase inicial, em que radiologicamente não se observam lesões de cartilagem, tentamos controlar os fatores de risco:

  • Perda de peso, de acordo com o índice de massa corporal (IMC <25 kg/m2);
  • Atividade física regular e evitar o absentismo/estar durante um longo período parado ou inativo. 


Se a manutenção das queixas de dor se mantiver, poderemos recorrer a uma terapêutica farmacológica:

  • Analgésicos e Anti-Inflamatórios
  • Condroprotectores (glucosamina, condroitina, colagénio)
  • Viscosuplementação (ácido hialurónico)
  • Fatores de Crescimento Rico em Plaquetas (restauração da homeostasia intra-articular e “controlo” das citocinas pró-inflamatórias). 

Se existir progressão do quadro álgico, deve ser estudado o alinhamento dos membros inferiores:

  • Correção de deformidades angulares ao nível dos membros inferiores (para que a força seja transmitida de igual forma nos dois compartimentos do joelho). Isto pode ser feito de uma forma inicial com recurso a joelheiras/ortóteses ou palmilhas.
  • Se existir falência do tratamento dito conservador e deformidade angular ao nível dos membros inferiores, a tentativa será a de manter o stock cartilagíneo e promover uma restauração da distribuição das cargas articulares.

Se a perda focal de cartilagem for < a 2cm2, sintomática, podemos realizar:

  • Micro fraturas (com o intuito de descomprimir o osso sub-condral e promover a quimiotaxia (chamada de células-mães) indiferenciadas e provenientes da médula óssea para preenchimento do osso sub-condral e que com isto haja o crescimento de uma nova fibrocartilagem);
  • Mosaicoplastia (colheita de cilindros osteocartilagíneos de zonas de não carga e sua transferência para preenchimento do defeito osteocondral);
  • Cultura e transplante de condrócitos.

Se a perda focal osteocartilagínea for grande e > a 4cm2, sintomática, como a zona de defeito é muito grande, a única alternativa será a transplantação em bloco de um plug osteocartilagíneo proveniente de um côndilo de cadáver,  preferencialmente conservado a “fresco”, por forma a manter a maior viabilidade celular possível.

Quando a situação já é avançada ou atinge o joelho na sua globalidade, acabamos por considerar que a única alternativa acaba por ser o recurso a um tratamento dito artroplástico, ou de substituição, por uma prótese articular.

Em conclusão, a doença de cartilagem começa por ter um decurso silencioso e só tardiamente muitas vezes os sintomas são revelados. Para manter a saúde da nossa cartilagem, para além de ser importante evitar o excesso de peso e mantermos uma atividade física regular, quando esta avança, a primeira tentativa será a de preservação do nosso património cartilagíneo, com recurso a terapias ditas biológicas ou a técnicas cirúrgicas que permitam, por uma lado, evitar fatores predisponentes (como o alinhamento axial, a reconstrução ligamentar e a conservação do património meniscal) ou o preenchimento da zona do defeito condral por uma fibrocartilagem/- cartilagem hialina. Só quando tudo falha e a doença degenerativa já é muito avançada, se deve optar por procedimentos artroplásticos ou de substituição.

João Pedro Oliveira
(Médico Ortopedista)

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