O registo e estudo da dinâmica pupilar pode mudar a avaliação funcional do campo visual. Antecipar um diagnóstico e procurar áreas cegas continua a ser o objetivo, mas o caminho mudou

A avaliação funcional do campo visual permanece um dos maiores desafios da oftalmologia contemporânea. Apesar da crescente sofisticação dos sistemas de perimetria, continua a existir uma tensão inevitável entre a precisão estatística produzida pela tecnologia e a realidade biológica, emocional e cognitiva do ser humano. A compreensão da função visual é, por isso, uma procura de verdade — uma verdade situada na intersecção entre o dado neurofisiológico objetivo e a experiência subjetiva do doente.

Neste contexto, a distinção entre a perimetria subjetiva, classicamente representada pelo sistema Humphrey, e as formas emergentes de perimetria objetiva, como as desenvolvidas pela tecnologia Konan associada à análise da dinâmica pupilar, adquire particular relevância científica e ética.

Em ambos os casos, a finalidade é a mesma o que difere é o caminho. A perimetria ocular ou campimetria pretende avaliar o campo visual e é um exame major para o diagnóstico e monitorização de doenças como o glaucoma, problemas no nervo ótico e doenças neurológicas.

Numa perimetria subjetiva, o exame é realizado numa sala escura e a um olho de cada vez, pedindo à pessoa que realiza o exame para carregar num botão, sempre que aparece uma luz. O exame é indolor e requer colaboração, por isso, a subjetividade estará sempre presente no resultado final. Hoje e com o desenvolvimento do novo Perímetro Objetivo da Konan há uma mudança progressiva na forma como observamos a função visual e na maneira como a oftalmologia poderá, no futuro, integrar informação estrutural, funcional e neurofisiológica numa compreensão mais completa da visão humana.

Leitura da pupila

Identificar áreas cegas, os escotomas mantém-se como objetivo, mas com este novo equipamento, o exame ganha robustez e objetividade. O doente não interfere no exame, a máquina irá tão só fazer a leitura da pupila.

Ao integrar inteligência artificial, análise automatizada e métodos objetivos de avaliação funcional, esta tecnologia procura reduzir a subjetividade inerente aos exames clássicos e aumentar significativamente a precisão diagnóstica. Mais do que “perguntar” ao doente aquilo que consegue ver, começa agora a tornar-se possível compreender, de forma objetiva e mensurável, como o sistema visual está realmente a responder aos estímulos. Esta evolução pretende aproximar a observação clínica de uma verdade fisiológica mais estável, mais reprodutível e menos dependente das limitações momentâneas da atenção ou da interpretação subjetiva.

A perimetria estática automatizada Humphrey continua a ser o método de referência na avaliação funcional do glaucoma e de múltiplas neuropatias óticas. Contudo, trata-se de uma técnica profundamente dependente da colaboração consciente do doente. O resultado final é influenciado pela atenção, fadiga, ansiedade, motivação, ambiente envolvente, aprendizagem do teste e até pelo estado emocional momentâneo da própria pessoa. Mesmo perante índices formais de fiabilidade aparentemente aceitáveis, subsiste sempre uma margem de incerteza inerente à natureza subjetiva do exame. A máquina produz probabilidades estatísticas; não produz verdades absolutas.

Respostas involuntárias

Por outro lado, a abordagem objetiva procura ultrapassar parte destas limitações através da monitorização rigorosa da fixação e da integração entre parâmetros estruturais e funcionais, incluindo o estudo da dinâmica pupilar. A análise pupilar permite avaliar respostas neurofisiológicas involuntárias desencadeadas por estímulos luminosos, traduzindo de forma mais direta a integridade funcional das vias óticas. Ao contrário da resposta subjetiva exigida pela perimetria convencional, a resposta pupilar não depende da interpretação cognitiva do estímulo nem da decisão consciente do doente. Esta diferença conceptual é decisiva: a pupila não “interpreta”; responde fisiologicamente.

É precisamente por respeito pela complexidade biológica da visão que estamos a iniciar estes estudos em diferentes ambientes de luz e som, ambientes reprodutíveis, inovadores e fiáveis. Contudo, o objetivo não é criar um ambiente artificialmente “perfeito” ou estático. Pelo contrário: a luz e o som podem ser cuidadosamente modulados durante o exame para avaliar de que modo diferentes estímulos ambientais influenciam a estabilidade e a variabilidade da função visual.

Disfunções ou adaptações?

O campo visual não é uma entidade fixa; modifica-se em resposta ao contexto sensorial, ao estado de alerta cortical e às condições neurofisiológicas do momento. Ao variar a luminosidade e os estímulos acústicos dentro da câmara, procura-se compreender até que ponto determinadas alterações do campo visual representam verdadeiras disfunções neuro-oftalmológicas ou apenas adaptações transitórias do sistema visual perante diferentes condições ambientais. Esta abordagem permite explorar a resiliência funcional da visão e compreender melhor a dinâmica entre retina, vias óticas, processamento cortical e resposta autonómica pupilar.

Ao reconhecer que a função visual varia em função do ambiente e do estado neurofisiológico do indivíduo, esta metodologia aproxima-se de uma visão mais humana da própria ciência: uma ciência que procura compreender a variabilidade biológica sem a reduzir imediatamente a doença.

No entanto, seria desumano ignorar que este ambiente pode despertar receios legítimos. O confinamento relativo, as alterações sensoriais controladas e os períodos de silêncio podem provocar ansiedade, desconforto ou mesmo claustrofobia. Estes fenómenos não representam “falhas do sistema”; representam manifestações autênticas da condição humana. A medicina ética não desvaloriza estas respostas — integra-as na interpretação clínica.

A verdadeira ciência não consiste em negar a incerteza, mas em reconhecê-la com honestidade intelectual. Nenhum exame funcional possui significado isoladamente. Um campo visual alterado, sobretudo quando pouco reprodutível ou biologicamente incoerente, não deve transformar-se automaticamente num diagnóstico definitivo. A história recente da medicina demonstra como o excesso de confiança em probabilidades estatísticas pode conduzir à medicalização da dúvida e ao sofrimento psicológico desnecessário.

Responsabilidade médica

É aqui que emerge a dimensão ética do diagnóstico. Informar um doente sobre uma possível doença visual é um acto de enorme responsabilidade médica. O rigor metodológico não existe para intimidar o paciente, mas para o proteger. Quando explicamos que um exame realizado em condições altamente controladas procura distinguir alterações verdadeiramente neurofisiológicas de flutuações relacionadas com ansiedade, fadiga, adaptação ambiental ou distração, estamos a defender uma medicina mais prudente, melhor documentada, mais justa e mais humana.

Quando o doente percebe que o esforço exigido durante o exame teve como finalidade mapear a sua “melhor visão possível” — e não produzir um rótulo arbitrário — o tratamento deixa de ser vivido como imposição e passa a representar uma decisão consciente de preservação da autonomia visual e da qualidade de vida.

A medicina moderna deverá evoluir para modelos híbridos, nos quais os dados subjetivos da perimetria clássica sejam progressivamente complementados e validados por biomarcadores fisiológicos objetivos, como a dinâmica pupilar. A integração entre inteligência artificial, análise automatizada e biomarcadores funcionais poderá permitir diagnósticos mais precoces, mais personalizados e biologicamente mais coerentes. Ainda assim, o futuro não reside na substituição cega do humano pela máquina, mas na integração inteligente entre tecnologia, neurociência e interpretação clínica crítica.

Excesso de diagnóstico

O dever do médico não é apenas detetar doença; é também proteger o indivíduo do excesso de diagnóstico, da interpretação estatística abusiva e da transformação prematura da dúvida em patologia definitiva. Perante a incerteza, o caminho ético continua a ser repetir, correlacionar, observar e pensar criticamente. A medicina de excelência exige simultaneamente firmeza metodológica e humanidade interpretativa. Exige profissionais capazes de reconhecer os limites dos próprios instrumentos e suficientemente rigorosos para não confundirem probabilidade com verdade.

A verdade clínica raramente surge de forma imediata ou linear. Constrói-se lentamente, através da correlação entre sinais, fisiologia, tecnologia, ambiente e experiência humana. E quando essa verdade é procurada com seriedade, prudência e respeito pelos limites do doente, torna-se tranquilizadora — para quem trata e para quem é tratado. Porque, no fim, a tecnologia só encontra o seu verdadeiro valor quando permanece ao serviço da vida, da dignidade humana e do desejo fundamental de compreender para melhor cuidar. Quando utilizada com rigor científico, responsabilidade ética e sensibilidade humana, a tecnologia pode tornar a medicina mais precisa, mais precoce e mais personalizada — sem perder aquilo que lhe é essencialmente humano: a capacidade de reconhecer a singularidade irrepetível de cada doente. É este caminho que estamos a fazer.

António Travassos
(Médico Oftalmologista; OM n.º 15373/C-3334) e Sofia Travassos (Médica Oftalmologista; OM n.º 42386)

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