O futuro da estratégia de prevenção do cancro da mama terá de incluir mais do que o exame clínico e a mamografia. Os dados epidemiológicos têm vindo a provar que a maioria das lesões precursoras do cancro da mama podem progredir para a invasão, mesmo antes da possibilidade de serem detetadas. É isto que é preciso mudar

Os programas de rastreio do cancro da mama deveriam permitir não só o diagnóstico atempado de lesões invasivas em estadios iniciais, potencialmente curáveis, como também o diagnóstico mais frequente de lesões pré invasivas. No entanto, assistimos todos os dias ao diagnóstico de lesões invasivas, por vezes bastante agressivas, mesmo em mulheres que estão integradas no rastreio e que efetuam mamografias de 2 em 2 anos.

Infeliz mente, desde o início do ano de 2018 assistimos a um adiamento de 5 anos na idade da primeira mamografia; se anteriormente a primeira mamografia aos 45 anos já era considerada tardia, quando comparada com a idade do início do rastreio em outros países desenvolvidos, atualmente o início do rastreio aos 50 anos cria um hiato assustador na deteção precoce destes tumores.

Por outro lado, sabe-se que a transição de carcinoma in situ para carcinoma invasivo é um momento crítico na história natural do cancro da mama, culminando na conversão de uma lesão localizada potencialmente curável, em uma lesão maligna com capacidade para matar.

As controvérsias acerca do significado clínico dos precursores do cancro da mama, particularmente do carcinoma ductal in situ, mantêm-se no epicentro de um debate alargado que envolve o rastreio, prevenção e tratamento. A maioria dos tumores malignos da mama surgem dos carcinomas in situ, que mais não são do que precursores dos tumores mamários invasivos. Apesar disso, a história natural dos carcinomas in situ da mama é imprevisível e a maioria das mulheres com estas lesões parece estar a receber um sobretratamento, habitualmente consistindo em cirurgia e radioterapia associada a eventual hormonoterapia com tamoxifeno, sendo verdade que apenas uma baixa percentagem destas lesões, quando diagnosticadas no estado “puro”, tem o potencial para metastizar.

Por outro lado, se considerarmos os carcinomas in situ com capacidade de invadir e metastizar, verificamos que, na sua maioria, constituem sub-tipos moleculares de mau prognóstico, HER2 positivos ou basal-like, que exigem terapêuticas mais agressivas(trastuzumab e quimioterapia), sendo evidente, nestes casos, o sub-tratamento administrado a estas doentes.

Os dados epidemiológicos à escala global apontam para o facto de a maioria das lesões precursoras de cancro da mama poderem progredir para a invasão, antes da possibilidade da sua deteção na fase in situ não invasiva, dado que a proporção de carcinomas in situ atualmente diagnosticados ainda não ultrapassa os 25% da totalidade dos cancros da mama.

Estamos, portanto, perante uma dupla questão:

a) o sub-diagnóstico dos carcinomas in situ da mama em programas de rastreio clássico com início apenas aos 50 anos, periodicidade apenas de 2 em 2 anos e utilizando a mamografia como exame imagiológico exclusivo;

b) o tratamento inadequado na maioria das doentes portadoras destas lesões pré-malignas. Desta forma, temos pela frente dois enormes desafios:

i) o estabelecimento de novas estratégias diagnósticas através, possivelmente, de técnicas combinadas, moleculares e de imagem, na tentativa de deteção em massa dos tumores pré-invasivos, atualmente não identificados nas mamografias de rastreio;

ii) a necessidade de identificação de biomarcadores de estratificação do risco de progressão dos carcinomas in situ, no sentido de estabelecer a individualização do tratamento destes tumores, evitando quer o sobretratamento das doentes com in situ indolentes e não agressivos, quer o subtratamento de in situ com potencial de invasão, metastização e morte.

O início da vigilância mamária em idades mais jovens com exame clínico e ecografia mamária e a primeira mamografia, chamada de referência, entre os 35 e os 40 anos são formas eficazes na deteção de algumas lesões que poderão ser evolutivas. No entanto, a determinação dos fatores de risco de cada mulher, associada ao início mais precoce e à maior frequência de exames imagiológicos permitem, na maioria dos casos, um diagnóstico atempado, no sentido de maior probabilidade de cura com menor sofrimento.

Exames diversos associados ao exame clínico e às particularidades de cada doente e das glândulas mamárias constituem o pilar fundamental das futuras estratégias de prevenção.

Margarida Figueiredo Dias
(Médica, Ginecologista)

 

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