O lado oculto da miopia

Num olho míope, é o comprimento do globo ocular que desencadeia o erro refrativo, mas também as várias alterações estruturais. Externamente, o uso de óculos ou lentes de contato identifica e resolve este erro refrativo. Internamente, existem pontos de fragilidade que devem ser vigiados e acompanhados

Erros refrativos são altamente prevalentes na população mundial. E destes, provavelmente, aquele de que mais ouvimos falar é a miopia (quem não conhece alguém com esta condição?). A sua notoriedade é justificada, uma vez que cerca de um quarto da população mundial sofre de algum grau de miopia, ou seja, um erro do sistema refrativo do olho onde a imagem é focada anteriormente à retina (figura 1).

Há várias causas identificadas para o seu desenvolvimento, que normalmente se dividem em dois grandes grupos: uma alteração nas estruturas refrativas do olho (córnea ou cristalino) ou um aumento da dimensão ântero-posterior do globo ocular – miopia axial.

Entre estas duas categorias, a miopia axial é a responsável pela maior parte dos casos que observamos na prática clínica. Para melhor nos enquadrarmos, é necessário primeiro notar que um globo ocular mede em média, da sua superfície anterior até à posterior (comprimento axial), 22-24 milímetros. Um olho com um eixo >24mm será a priori míope, sendo que a cada milímetro de aumento do comprimento axial estão aproximadamente associadas 3 dioptrias de erro refrativo.

Estabeleceram-se também critérios de comprimento axial para a alta miopia (>26,5mm), ao qual corresponde aproximadamente um erro refrativo de -6 dioptrias. Este valor de cut-off é importante, porque comprimentos axiais desta dimensão ou superiores podem acarretar, com probabilidade significativa, potenciais complicações para a saúde ocular, além da habitual necessidade de correção ótica (óculos / lentes de contacto) a que estas situações obrigam.

Estima-se que até cerca de 3% da população mundial tenha critérios de alta miopia, e que 0,1-0,5% sofra de perda visual irreversível secundária a esta patologia – e uma parte importante ainda em idade ativa.

Assim sendo, que alterações em concreto são responsáveis por esta perda visual? Relembremos em primeiro lugar que parte significativa dos míopes têm um aumento das dimensões do globo ocular, por comparação com indivíduos ditos emétropes (sem erro refrativo).

Este aumento muitas vezes não é compensado pelos tecidos que revestem o segmento posterior do olho: 1) a retina (que nos permite captar as imagens que vemos), 2) a coroide (o segmento vascularizado do olho, que se encontra externamente à retina) e 3) a esclera (a “parte branca do olho”, que vemos anteriormente e que se continua até ao polo posterior).

Uma das camadas da retina, denominada epitélio pigmentar, apresenta-se por vezes mais atenuada ou atrófica na observação do fundo ocular. Esta camada é opaca e tem uma coloração acastanhada, pela presença de grânulos de melanina, e um fundo ocular normal vai aparentar-se alaranjado. Em altos míopes, a atrofia desta camada vai condicionar uma tonalidade mais clara que o normal à observação (que pode ser mais, ou menos, difusa). Este é um dos sinais mais precoces de alta miopia – fundo ocular em mosaico. Com a progressão natural da doença, os vasos da coroide, tecido que lhe está subjacente, vão sendo progressivamente percetíveis à observação (figura 2).

Também podemos observar algo a que chamamos lacquer cracks, descontinuidades lineares na “base” da retina provocadas pelo aumento do globo ocular. Estas falhas têm muitas vezes um aspeto semelhante a estrias, ou a figuras poliédricas que observamos na desidratação do solo em terrenos secos (figura 3).

Estas áreas correspondem a pontos de fragilidade que são também importantes porque se encontram associados à progressão de vasos anómalos da coroide para a retina (neovascularização coroideia), que facilmente exsudam líquido do seu interior para a retina, condicionando um défice de acuidade visual. Ao contrário das alterações enunciadas até agora, esta tem a particularidade de poder ser tratada com injeções intraoculares intra- vítreas (no segmento posterior do globo).

Estafilomas são evaginações da parede posterior do globo ocular e também podem ser detetados em indivíduos com miopia patológica (figura 4).

Apesar de não serem facilmente percetíveis à observação com lente, com o auxílio de ecografia do globo ocular podem prontamente ser identificados. Estas evaginações aumentam ainda mais o eixo do globo ocular em olhos míopes. Outro dos sinais que podemos encontrar à fundoscopia é inserção angulada do nervo ótico pela alteração do formato do globo ocular.

É também de referir que o que designamos por “moscas volantes” aparecem por regra mais precocemente em indivíduos míopes. Surgem quando o “gel” que temos na parte posterior do globo (vítreo) se descola da retina, produzindo áreas mais opacas que muitas vezes são percebidas como “moscas” ou “cabelos”. É um processo fisiológico, no entanto estes sintomas não devem ser menosprezados, por poderem estar associados a rasgaduras e descolamentos de retina e, portanto, carecem de observação por um oftalmologista.

Verificamos assim que a miopia implica muito mais que a correção com óculos ou lentes de contacto e que as alterações estruturais por ela provocadas causam transformações que, externamente, não são visíveis mas cuja identificação é importante. Apesar de ainda não ser possível impedir a progressão da miopia, continua a ser útil o acompanhamento destes casos de forma a serem detetadas e tratadas, se possível, as complicações mais precocemente.

Marco Frederico Marques
(Médico Oftalmologista)