Todas as dores de cabeça justificam fazer uma Tomografia Computorizada? A resposta é não. Mas, nem sempre, nem nunca. Há uma parcela de exames desnecessários que se inscreve na chamada medicina defensiva que, em última instância, vai culminar na sobreutilização dos meios

Os exames complementares de diagnóstico são um instrumento fundamental no diagnóstico precoce da doença e na monitorização da terapêutica. Mas, será que estão a ser pedidos exames a mais, para além dos necessários? E isso traz consequências para a saúde do cidadão? A resposta é sim. Esta parcela muito significativa de exames desnecessários assenta, por um lado, numa medicina cada vez mais defensiva e, por outro lado, na ansiedade do cidadão.

Qual a consequência dos exames desnecessários? Por um lado podem ser nocivos para a saúde do cidadão, como os exames que utilizam radiação ionizante, vulgo RX; por outro lado têm consequências económicas e prolongam a lista de espera para exames necessários.

Existe uma solução? Não é fácil, porque qualquer que seja a solução, esta não é infalível, existe o risco de não abranger o imprevisto o que, na saúde, pode ter consequências… Vejamos: todos os doentes com cefaleias têm que fazer uma Tomografia Computorizada (TC) ou uma Ressonância Magnética? A resposta é não, a não ser que as cefaleias tenham características particulares que apontem para uma lesão cerebral… E assim surgem os “sinais de alerta”, baseados em estudos que especificamente se debruçam sobre este problema.

O cidadão tem um sintoma, como cefaleias, lombalgias, etc.. mas, a não ser que estejam presentes um ou mais sinais de alerta, não necessita de efetuar um exame complementar que, para além de não acrescentar qualquer valor diagnóstico, pode ser nocivo para a saúde. Na verdade, este é um problema transversal aos vários países que têm vindo a definir orientações, baseadas nos “sinais de alerta”.

Um traumatismo crânio-encefálico ligeiro necessita sempre de uma TC? Sabemos que não; no entanto a resposta tem que estar sustentada em análises científicas credíveis, assentes em estudos da aplicabilidade dos “sinais de alerta” a uma população que recorre a uma unidade Hospitalar por traumatismo crânio-encefálico ligeiro e a quem é efetuada TC na urgência. Numa grande maioria dos casos, a TC não mostra qualquer lesão cerebral, mas raramente essa informação da inutilidade do exame ocorre em 100% dos casos; um ou outro caso pode mostrar um pequeno hematoma, que necessita de vigilância. E assim pegamos no item “vigilância” e transpomo-lo para a realidade hospitalar. Um traumatizado crânio-encefálico ligeiro não necessita de TC, mas necessita de vigilância…

Este item acrescenta um problema adicional uma vez que não é consensual o período de vigilância (6h? 12h? 24h…?); ora, o profissional de saúde, perante este cenário opta por efetuar uma TC que lhe permite dar imediatamente a “alta” com segurança. Habitualmente, as exceções à regra levam ao exagero defensivo; no entanto, e apesar de não serem infalíveis, é importante definir e difundir os “sinais de alerta” que, não estando presentes, suportam a decisão de não pedir um exame complementar de diagnóstico.

Trata-se de orientações, que não devem interferir com a particularidade da relação médico-doente, servindo antes como uma plataforma de diálogo para decisões partilhadas, de forma a evitar uma quantidade enorme de exames que, para além de desnecessários, acrescentam riscos para a saúde do cidadão.

Não basta culpabilizar os médicos por praticarem uma medicina defensiva; esta até é aceitável se a decisão assentar na responsabilidade individual e então teremos os “bons da fita”, que são aqueles profissionais que não falham um diagnóstico à custa de inúmeros exames desnecessários, e os “maus da fita”, que são aqueles que, apesar de seguirem as regras e de serem cientificamente corretos e eficientes, têm o azar de não ter pedido o tal exame a um caso que é uma exceção à regra.

Saliento a importância do programa Choosing Wisely – escolhas criteriosas em saúde. A primeira versão foi criada em 2012, nos Estados Unidos da América, tendo sido posteriormente adaptada e implementada por outros países. Este programa tem como principal objetivo promover escolhas em saúde baseadas na melhor evidência científica disponível, como a utilização adequada dos meios complementares de diagnóstico. As recomendações dirigidas aos profissionais de saúde são realizadas por peritos na área e emitidas pelos Colégios da Especialidade da Ordem dos Médicos, com a respetiva fundamentação científica, contribuindo para uma melhor qualidade nos cuidados de saúde prestados e servindo de suporte à comunicação médico doente.

Estas recomendações visam, entre outras, fornecer critérios para a realização de exames complementares de diagnóstico em várias situações clínicas, suportando, com bases científicas, a decisão de não efetuar um exame que não acrescenta valor diagnóstico e que até pode afetar a saúde do cidadão. Estas recomendações também são destinadas ao cidadão em geral em linguagem acessível, contribuindo para decisões partilhadas em saúde.

Numa era de crescente disponibilidade de meios tecnológicos, é tentador pensar em exames capazes de escrutinar todo o corpo e detetar o início da doença num cidadão preocupado; no entanto, tão ou mais importante, é evitar a sobreutilização dos meios complementares de diagnóstico em situações em que estes são desnecessários. Esta questão implica o envolvimento da comunidade na forma como a saúde é prestada e comunicada.

Egídio Machado

(Médico Neurorradiologista)

 

 

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