O envelhecimento provoca insónia?

Sono ligeiro, múltiplos acordares e sono menos profundo são algumas das queixas das pessoas com mais idade, admitindo-se que o envelhecimento também provoca insónia. Nem sempre, nem nunca, há uma explicação para o diferente modo de dormir. Deixamos algumas regras básicas e explicamos porque, a partir de determinada altura ele começa a deitar-se com as “galinhas” e ela ainda não tem sono

Há evidência de que o sono no idoso (genericamente considerado) é diferente do sono do adulto jovem (genericamente considerado). Está objetivamente demonstrado que, no idoso, há maior fragmentação por múltiplos acordares durante o sono (que se traduz por mais tempo acordado durante o período total de sono); menos sono profundo (sono de ondas lentas), aumento do sono ligeiro e redução, ainda que menos pronunciada, de sono REM. Não admira, portanto, que mais de 50 % dos idosos tenham queixas relacionadas com o seu sono (2 ou 3 vezes mais que a população adulta não idosa).

O distúrbio do sono mais frequente no idoso é, indubitavelmente, a insónia nas suas diversas apresentações e combinações: dificuldade em adormecer (insónia inicial), dificuldade em reconciliar o sono se acordado a meio da noite (insónia intermédia), despertar precoce (insónia terminal) ou fragmentação do sono com sono não reparador.

A prevalência destas manifestações chega a ser dupla da do adulto de meia-idade e é mais frequente nas mulheres que nos homens, sobretudo nas faixas etárias mais elevadas. São estas queixas de insónia que conduzem numa atitude que pode ser considerada de mecanicamente reflexa, à prescrição de indutores do sono, muitas vezes sem procurar saber o porquê das queixas, com as consequências nefastas associadas: habituação, dependência e/ou aumento de risco de quedas, entre outras.

De facto, são múltiplas as explicações plausíveis para que o sono do idoso seja qualitativamente pior do que o sono no adulto jovem. Desde logo a coexistência de patologias médicas, como a patologia osteoarticular ou outra que provoque dor; mas também a doença cardíaca ou pulmonar, refluxo, doença psiquiátrica, como a depressão ou alguma medicação. Acrescente-se ainda para esta faixa etária um aumento da prevalência de distúrbios específicos do sono, como apneia do sono, pernas inquietas ou comportamentos anormais durante o sono.

Junte-se ainda as causas comportamentais ou sociais, como a reforma com a consequente modificação do estilo de vida, perda de familiar próximo, uso indevido de álcool ou tabaco, disponibilidade para sestas; ou causas ambientais, muitas vezes associadas a alterações provocadas pela mudança do sítio onde passaram a habitar (casa dos filhos, lares), com as consequentes mudanças do meio habitual em que estavam habituados a dormir.

Mas, e é um grande MAS, na valoração das queixas de sono no idoso, existe frequentemente uma desvalorização das alterações fisiológicas do sono que ocorrem com a idade e que podem, erradamente, ser entendidas como doença. É que o padrão sono-vigília é regulado por dois mecanismos fundamentais: um, chamado de processo homeostático e que parte do pressuposto de que a carga de sono, que se pode expressar pela produção no córtex cerebral de ondas lentas, vai-se acumulando ao longo do dia até atingir um pico traduzível por sonolência (vontade de dormir).

Iniciado o processo do sono, quando a sua necessidade se esgota acorda-se e reinicia-se todo o processo. Este modelo de regulação homeostática explica porque quanto maior o tempo que se está acordado mais sonolência se tem; que se não se cumprir o esgotamento completo do sono, acordando, o nível de sonolência com que se recomeça o processo é maior e, também, que interrompendo o processo deste “carregamento” da necessidade de dormir, por exemplo, com sestas (que no idoso têm um papel especial), pode-se prejudicar o início do sono à hora a que habitualmente nos dispomos a dormir.

O outro processo resulta do facto de que nós, humanos, enquanto espécie, estamos destinados a dormir de noite e a funcionar de dia; isto é, o padrão sono-vigília tem uma regulação circadiária (como um conjunto de outros processos como a regulação da temperatura corporal, a regulação hormonal, etc.), que está dependente de um relógio interno, uma série de células localizadas num local específico do cérebro, o núcleo supraquiasmático. Esse relógio necessita de sincronização para o período das 24 horas, que é feita através de indicadores externos de tempo, dos quais o mais importante é a exposição à luz, pelo papel que desempenha na produção da melatonina pela glândula pineal e que se liberta na escuridão.

Para que o sono decorra de um modo normal, fisiológico e que cumpra a sua função estes dois processos têm que estar sincronizados. Ora, existe evidência de que no idoso há uma redução (fisiológica) na produção de ondas lentas, que se traduz num decréscimo do processo homeostático da regulação do sono, isto é, o nível de sonolência acumulado é menor durante o dia e a produção de ondas lentas durante o sono também é menor. Estas alterações são concomitantes com a atrofia cortical, nomeadamente a redução da substância cinzenta no córtex pré-frontal, que ocorre normalmente com o envelhecimento e que se correlaciona de um modo significativo com a produção de ondas lentas. Como curiosidade, estas alterações são mais acentuadas nos homens que nas mulheres, ainda que em qualquer dos casos essa redução exista quando comparada com os adultos jovens.

O outro mecanismo implicado nas alterações do sono no idoso diz respeito ao processo circadiário da regulação do padrão sono vigília. Esse padrão para a generalidade das pessoas começa pelas 23h00, quando surge a necessidade de dormir (a melatonina começou a segregar-se uma hora antes).

Adormece-se, cumpre-se o número de horas de sono individualmente determinadas, acorda-se e o processo repete-se. No entanto, há dois extremos neste tipo de padrão de fase (constitucional e geneticamente determinado): os chamados “mochos”, ditos com atraso de fase ou vespertinos, que só sentem necessidade de dormir tarde na noite; e os chamados “cotovias”, ou com avanço de fase, os matutinos, que se “deitam com as galinhas”.

No idoso está demonstrado que existe uma tendência clara para o avanço de fase. O idoso sente necessidade de dormir mais cedo do que estava habituado, mas como as necessidades de sono não se modificaram, acabam por acordar mais cedo e depois vão ao médico queixar-se de uma insónia terminal.

Uma questão importante é saber se estas alterações são um comportamento induzido (também podem ser) ou se têm um substrato fisiológico, relacionado com o processo normal de envelhecimento. De facto, há diversos fatores que, no idoso, contribuem para a desregulação do processo circadiário: a exposição à luz tende a ser menor (períodos prolongados, às vezes totais, de confinamento em ambiente de luz artificial, como ocorre na institucionalização). Por outro lado, mesmo que essa exposição exista, essa luz não chega ao núcleo supraquiasmático do mesmo modo pela presença, por exemplo, de cataratas.

Associadamente também podem existir alterações neurológicas no trajeto entre a retina e o hipotálamo e também diminuição das células da própria glândula pineal que, tudo somado, determina redução de produção da melatonina. Mais uma vez, estas alterações são mais acentuadas no homens que nas mulheres, o que pode ter alguma relevância num casal de idosos habituados, ao longo de anos, a deitar-se à mesmo hora e onde, a partir de certa altura, o homem quer começar a deitar-se mais cedo, o que pode levar a mulher a apresentar dificuldade em adormecer.

Existe portanto, para além de tudo o que, enquanto co-morbilidade, possa acontecer no idoso e que comprometa o sono, uma explicação fisiológica para um diferente modo de dormir nestas idades e que, de todo, não é doença.

Apesar disso, as queixas existem pelo que, além da necessidade de saber o que as motiva, importa ter presente em certo número de regras básicas, simples, mas que resultam do conhecimento sobre o sono no idoso.

1. Não passar mais tempo na cama do que o necessário;

2. Manter um padrão sono/vigília constante;

3. Não permanecer na cama se não conseguir dormir; levantar-se e dedicar-se a qualquer coisa monótona até que a vontade de dormir reapareça;

4. Restringir as sestas a não mais que 20-30 minutos no início da tarde;

5. Fazer exercício regularmente;

6. Passar mais tempo fora de portas;

7. Aumentar a exposição à luz;

8. Evitar o café, tabaco ou álcool sobretudo após o almoço.

José Moutinho (Médico Pneumologista, com Competência em Medicina do Sono)