Diabetes e Retinopatia Diabética

Os elevados valores de açúcar no sangue acabam por provocar danos na microcirculação. A retinopatia diabética é uma reação à falta de controlo

Segundo a 11ª edição do IDF (International Diabetes Federation) Diabetes Atlas, estima-se que, em 2024, existiam cerca de 589 milhões de adultos com diabetes, podendo atingir os 853 milhões em 2050.

Em Portugal, a diabetes afeta cerca de 14% da população adulta, com mais de 900 mil pessoas diagnosticadas nos cuidados de saúde primários. Muitas pessoas permanecem por diagnosticar, aumentando o risco de complicações.

A obesidade pode favorecer a resistência do organismo à insulina, impedindo a entrada da glicose nas células e a consequente utilização da mesma como fonte de energia. A hiperglicemia (valores elevados de açúcar no sangue) crónica leva a danos nos vasos dos diferentes órgãos, com alterações estruturais e funcionais da microcirculação, frequentemente associada a outros fatores de risco, como hipertensão arterial e dislipidemia.

A retinopatia diabética (RD) é uma complicação da diabetes mellitus que afeta os vasos da retina e continua a ser uma das principais causas de cegueira em idade ativa. A hiperglicemia crónica leva a danos nos vasos da retina:

• -Perda de pericitos (células perivasculares responsáveis pela estabilidade, regulação e reparação de vasos);
• -Rutura da barreira hemato-retiniana (o que permite a passagem anómala de fluidos e lipoproteínas dos vasos para a retina);
• -Espessamento da membrana basal (com estreitamento dos vasos), com aumento do risco de isquemia (diminuição da oxigenação);
• -Neovascularização (formação de vasos anómalos, mais frágeis, permeáveis e com maior risco de rutura);
• -Aumento do stress oxidativo, os chamados radicais livres, danificam o revestimento interno dos vasos, as chamadas células endoteliais;
• -Aumento da produção de moléculas pró-inflamatórias, que podem provocar a proliferação celular anómala;
• -Adicionalmente em casos de dislipidemia, o processo de acumulação de placas de gordura nas artérias (aterosclerose), favorece o estreitamento vascular, formação de coágulos, hemorragias e isquemia.

Interromper o ciclo vicioso de agressão e inflamação vascular passa pelo controlo metabólico dos níveis de açúcar, colesterol e triglicerídeos, bem como da tensão arterial e da obesidade.

A hemoglobina glicosilada é um importante indicador para a avaliação do controlo glicémico dos últimos 2-3 meses, uma vez que reflete a variação dos níveis de glicémia nesse período. Os valores recomendados para um bom controlo devem ser inferiores a 7%, mas podem variar conforme a pessoa e devem cursar com o mínimo de hipoglicémias.

Alterações Iniciais da Retinopatia Diabética

 As primeiras alterações resultam da lesão dos pequenos vasos da retina causada pela hiperglicemia crónica. Na fase inicial, muitos doentes são assintomáticos, mas o fundo ocular já pode apresentar sinais característicos:

• -Microaneurismas e anomalias microvasculares intrarretinianas (IRMA) -capilares dilata dos e tortuosos;
• -Exsudados duros- depósitos lipoproteicos;
• -Hemorragias intrarretinianas;
• -Edema macular- acumulação de líquido nas camadas retinianas na mácula (área onde se forma a visão central).

Estas alterações podem ser detetadas por um médico oftalmologista antes do aparecimento dos sintomas, pelo que os doentes diabéticos devem fazer um rastreio anual após o diagnóstico (ou 5 anos depois, no caso da diabetes tipo 1).

Os exames complementares como a tomografia de coerência ótica (OCT) e a angiografia fluoresceínica permitem documentar e avaliar a evolução das lesões. O primeiro exame ajuda na avaliação da espessura macular, com deteção de quistos e exsudação lipoproteica e permite estudos comparativos. Por outro lado, a angiografia permite o estudo da permeabilidade dos vasos da retina, através da injeção de um contraste num vaso no membro superior, permitindo visualizar microaneurismas, dilatações, vasos com “fugas”, áreas de não perfusão, e neovasos.

Face ao conjunto destas alterações vasculares morfológicas e funcionais vasculares e conforme a gravidade das mesmas, começam a surgir sintomas como visão desfocada, e/ou distorcida, geralmente associada ao edema macular e manchas escuras/sombras móveis ou perda súbita de visão, em caso de hemorragias no vítreo, devido à neovascularização.

A retinopatia diabética é uma doença assintomática nos primeiros anos, mas, sem controlo, pode evoluir para lesões irreversíveis e cegueira. O tratamento da diabetes mellitus deve incluir sempre um bom controlo metabólico (com monitorização regular da hemoglobina glicada e da ficha lipídica), através de um plano alimentar e de atividade física personalizada e com adesão à terapêutica prescrita pelo médico assistente.

Nos últimos anos, surgiram vários dispositivos inovadores que ajudaram a controlar melhor a glicemia e a viver com mais segurança e conforto. Um dos avanços mais importantes é a monitorização contínua de glicose (CGM), que avalia o açúcar no sangue ao longo do dia, através de um pequeno sensor colocado na pele. Isto permite ver as variações da glicemia em tempo real e receber alertas quando os valores estão demasiado altos ou baixos.

Outro dispositivo cada vez mais utilizado é a bomba de insulina, que administra insulina de forma mais precisa e contínua. Algumas bombas comunicam diretamente com os CGM, formando os chamados sistemas híbridos de “pâncreas artificial”, que ajustam automaticamente a dose de insulina com base nas leituras de glicose. Estes sistemas reduzem episódios de hipo e hiperglicemia e facilitam muito o dia-a-dia.

Há ainda aplicações móveis que permitem acompanhar todos estes dados e partilhá-los com os profissionais de saúde.

Relativamente a tratamentos específicos para a retinopatia diabética, pode haver indicação para injeções intravítreas de anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) e corticoides para tratamento de edema macular. Os antiVEGFs e o laser de argon podem ser usados para reduzir a neovascularização. A angiografia ajuda a localizar as áreas retinianas isquémicas, a localização dos neovasos e a orientar o tratamento com laser. A vitrectomia está geralmente indicada no tratamento de hemovítreos (hemorragias na cavidade vítrea) e descolamentos tracionais da retina. 

Ana Sofia Travassos
(Médica Oftalmologista, OM n.º 42386)