Como a cirurgia pode “tratar” a obesidade mórbida

Não basta ser obeso. A idade, o tipo de vida e a própria personalidade fazem a diferença entre um bom e um mau candidato à cirurgia bariátrica. A intervenção será sempre um “aleijão fisiológico” e na gastrectomia em manga o foco é reduzir o estômago. Os circuitos mantêm-se, mas reduz-se o volume

A Obesidade é uma doença de prevalência crescente no mundo atual, adquirindo proporções alarmantes, tornando-se um problema de saúde pública. Anualmente, milhares de obesos por todo o mundo, optam pelo tratamento cirúrgico e a escolha não é um acaso, é porque este é o método mais eficaz.

São considerados candidatos à cirurgia:

– Todos os obesos com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 35 Kg/m², desde que tenham doenças com potencial de melhoria ou cura associada à perda de peso consequente à cirurgia, como a Diabetes tipo II, Hipertensão Arterial, Apneia do Sono, Dislipidemia;

– Todos os doentes obesos com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 Kg/m².

Genericamente, o tratamento cirúrgico da obesidade é conhecido por Cirurgia Bariátrica (proveniente da palavra grega baros que significa peso). Existem múltiplos procedimentos cirúrgicos bariátricos, que se incluem num dos três grupos, conforme as suas características:

A- Cirurgias Mal Absortivas, em que segmentos do intestino delgado com maior ou menor extensão, são excluídos do circuito dos alimentos fomentando má absorção;

B- Cirurgias Restritivas em que é diminuído o reservatório gástrico, passando a ser tolerado um menor volume de alimentos ingeridos;

C- Cirurgias Mistas que contemplam a associação dos efeitos dos dois grupos anteriores.

Todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos condicionam um “aleijão fisiológico”, sendo óbvio que os que incluem o componente “mal absortivo” terão um maior rebate na fisiologia, relativamente aos que apenas incluem o componente “restritivo”. A avaliação dos resultados obtidos com a cirurgia bariátrica é baseada na perda de peso e na melhoria ou resolução das doenças associadas quando existem.

Nenhum candidato ao tratamento cirúrgico da obesidade, seja qual for o procedimento escolhido, poderá pensar que a cirurgia é suficiente por si só. A sua adesão a novas regras alimentares e a prática de atividade física regular é indispensável, sobretudo no que respeita à manutenção da perda de peso a longo prazo.

É considerado como o procedimento cirúrgico ideal o que obtém uma significativa perda de peso a curto prazo e a manutenção de uma significativa percentagem de perda de peso a longo prazo, com baixa percentagem de complicações no período pós cirurgia e à distância e, finalmente, que se verifiquem resultados significativos na melhoria ou cura das doenças associadas.

A seleção do doente é importante mas, por vezes, difícil. Ser obeso é necessário para ser um candidato, mas não é suficiente para ser um bom candidato à cirurgia bariátrica. É fundamental que exista determinação e persistência para a mudança dos padrões de vida que complementam o efeito cirúrgico.

A escolha da cirurgia deve ter em atenção o grau de obesidade, a idade, o tipo de vida do doente, a experiência do cirurgião para determinado procedimento, em que se sinta confortável na sua execução, e com o qual tenha registo de resultados positivos e a possibilidade da conversão de um tipo de cirurgia num outro, numa segunda intervenção por vezes necessária. A escolha do procedimento cirúrgico, deverá ser sempre partilhada com o doente obeso.

Atualmente e em todo o mundo, a Gastrectomia Vertical (Gastrectomia em Manga – Sleeve) e o ByPass Gástrico são os dois procedimentos bariátricos mais efetuados por via Laparoscópica. A Gastrectomia em Manga vulgarmente denominada por Sleeve Gástrico, é hoje a cirurgia bariátrica mais efetuada.

Essencialmente porque é um procedimento tecnicamente mais acessível e, consequentemente, com menor percentagem de complicações peri operatórias e a longo prazo. Porque é um procedimento cirúrgico que incide exclusivamente sobre o estômago, retirando cerca de 70% a 75% da sua totalidade, mas mantendo a continuidade do circuito alimentar, não cria o componente mal absortivo. Exatamente porque o trânsito no intestino delgado se mantém íntegro, não existe a necessidade da reconstrução cirúrgica (anastomoses).

A maior simplicidade do Sleeve não exclui uma criteriosa técnica cirúrgica para que se consiga uma otimização dos resultados. Para que se obtenha a conveniente redução do estômago original e que se retire a totalidade do Fundo (a parte superior do estômago), onde se produz a maior parte da Grelina – hormona ligada ao mecanismo do apetite – é fundamental a calibração do estômago com uma sonda para moldar o novo “tubo gástrico” ou “manga gástrica” (Fig. 1 e 2). 

Transitoriamente e durante semanas ou meses, o efeito da supressão hormonal é registado por diminuição ou ausência do apetite. Posteriormente, verifica-se o reaparecimento do apetite, mas mais atenuado, agora equilibrado pela redução do estômago que comporta muito menos volume de alimentos (Fig.3). 

Outro fator importantíssimo da valorização do Sleeve é a possibilidade de sua conversão, quando necessário em ByPass Gastrico ou noutros procedimentos cirúrgicos com componente mal absortivo. Este é um fator a ser ponderado nos doentes com recuperação de peso e que constituam uma boa indicação para a reintervenção cirúrgica. Poderá ainda ser uma boa opção para os doentes super obesos com IMC superior a 50 Kg/m², casos em que poderá ser proposta uma Cirurgia em Dois Tempos, consistindo o 1º tempo no Sleeve Gástrico e um 2º tempo quando a perda de peso estabilizar, será efetuada a cirurgia com componente mal absortivo.

Creio que foram abordadas as razões mais importantes que fazem do Sleeve Gástrico o procedimento bariátrico mais praticado atualmente em todo o mundo. Pessoalmente, com experiência em cirurgia bariátrica desde 1995, com cerca de 1700 doentes operados nas várias técnicas restritivas e mistas, hoje, a minha primeira opção no tratamento cirúrgico da obesidade é o Sleeve Gástrico.

Pedro Gomes
(Médico, Cirurgião Geral)