Cirurgia monitorizada em tempo real

A técnica anestésica é específica e deve ser adaptada à neuromonitorização. A intervenção cirúrgica também tem caraterísticas únicas e o resultado final tem a capacidade de cumprir o objetivo, sem risco ou comprometimento de funções do sistema nervoso. Ou seja, sem lesões

Chama-se monitorização intraoperatória e, na prática, significa que as funções neurológicas do sistema nervoso central e periférico estão em constante vigilância durante toda a intervenção cirúrgica. 

A neurocirurgia tem vindo a adotar estes novos procedimentos em alguns dos seus atos cirúrgicos, assegurando assim a integridade do tecido neuronal. Com a monitorização intraoperatória é possível acompanhar toda a atividade fisiológica e detetar possíveis alterações em tempo real.

Os níveis monitorizados dependem da intervenção e da estrutura em risco e, em função desse objetivo é hoje possível – durante todo o ato cirúrgico – recorrer a elétrodos que realizam eletroencefalografias, eletromiografias, potenciais evocados motor, sensitivo, visual e auditivo em tempo real. A seleção do que se pretende vigiar e monitorizar é uma decisão do neurocirurgião.

O advento da neuro-monitorização intraoperatória permitiu uma melhoria significativa dos resultados cirúrgicos de várias patologias, como tumores intracranianos, tumores espinhais e deformidades da coluna vertebral.

A proteção da função neurológica é o principal objetivo do uso da monitorização neurofisiológica intraoperatória, permitindo uma ressecção maximizada dentro dos limites estritos de segurança, que facilita não só a preservação das estruturas neuronais, como a distinção dos filamentos nervosos funcionais dos não funcionais. 

É utilizado protocolo neuroanestésico específico durante toda a cirurgia, com exclusão de relaxantes musculares, para evitar interferências com a resposta motora das fibras nervosas. 

Durante o procedimento, qualquer estímulo anormal ou alteração da função neuromuscular identificadas pela técnica deve motivar a imediata interrupção da manipulação, confirmação da origem do estímulo/lesão e apenas depois da sua correta interpretação ou correção, retomar o ato cirúrgico. A neuromonitorização eletrofisiológica intraoperatória é de grande valor informativo e reduz o risco de défices neurológicos.  

Antigamente, as lesões que poderiam ocorrer acabavam por ser identificadas já no pós-cirurgia, depois de o doente acordar da anestesia, obrigando não raras vezes a uma nova intervenção para corrigir a alteração neurológica, quando tal era possível.

Hoje, estas técnicas de monitorização reduzem significativamente os risco de complicação neurológica, em procedimentos da coluna, nervos e encéfalo, graças à possibilidade de se estabelecer uma neuroestimulação. Caso se registem alterações neurológicas, o cirurgião pode ajustar a sua estratégica de intervenção no imediato e enquanto decorre a intervenção.

Foi isto mesmo que realizámos na resseção de um tumor benigno, um schwanoma espinhal, um dos tumores mais comum da coluna e que tem um prognóstico favorável com a remoção total da lesão. A doente foi submetida a cirurgia com apoio de neuromonitorização, com potenciais evocados motores e somatossensitivos e eletromiografia continua. Realizada laminectomia total de L2 e parcial de L3, abertura da dura-máter e visualização do tumor. A raiz nervosa correspondente à origem do tumor foi identificada e minuciosamente micro-dissecada, assim como a cápsula tumoral das estruturas nervosas envolventes.

Todo o procedimento foi realizado com técnica anestésica específica, sem bloqueio da função neuromuscular do doente, o que permite a sua monitorização com potenciais evocados somatossensitivos, motores e eletromiografia até à remoção total do tumor. Foram monitorizadas as raízes nervosas de C8, L1, L2, L3, L4, L5 e S2-S5 e os músculos Psoas, Quadricipete, Tibial Anterior, Gastrocnemius, Hálux e Esfíncter Anal.

A cirurgia e o pós-operatório decorreram sem intercorrências, nomeadamente sem défices neurológicos. Foi obtido o resultado pretendido, com a excisão total da lesão, a resolução das queixas álgicas da doente, recuperação funcional e retorno a uma vida ativa.

Armando Rocha
(Médico, Neurocirurgião; OM n.º 28568/C6297)